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[2008.11.28]

カルテ記載、チェックしていますか!?

保険医療機関が診療報酬を患者さんや保険組合に請求するに際しては、医師法や療養担当規則、診療報酬請求点数表などに定められている『カルテ(診療録)の記載要領』に則ったカルテへの記載が前提となります。治療のために施した技術、投資した医療資源、提供した情報などについて、必要とされる項目がカルテに漏れなく記載されて初めて窓口請求やレセプト請求が可能となります。

しかし、実際のレセプトとカルテを突き合わせてみると、必要とされる記載がなかったり、記載されていても内容的に不足があったりというケースが多々見受けられます。また、ハンコを押してあるだけの場合もあります。その理由としては、医師が忙しくてカルテ記載まで手が回らない、昔からの慣習、認識そのものがない、などが挙げられます。また、事務職員のチェックがなされていないという仕組み的な要因もあります。「カルテにどんなことを書けば良いの?」という医師からの質問を受けることもあります。また、逆の視点からみれば実際には医療行為を行っているのに、カルテ記載がないがために請求に結び付いていないという、非常にもったいない事態に陥っているかもしれません。

カルテの記載内容と診療報酬請求の整合を取るためには、医師による確実な記載と事務職員によるチェックという、双方の共通認識と実践が求められます。そのためには、現在の自院の状態はどうか?知識として何を把握しておくことが必要か?実際に誰がいつ何をしたら良いのか?を、医師だけでなく医療機関全体で考え、改善していくことが重要です。

弊社では、カルテの記載内容チェックから項目単位に課題を洗い出し、効率的で効果のある改善策をご提案し、保険請求上のコンプライアンスを実現するとともに、請求漏れの防止をお手伝いさせていただきます。お気軽にご用命ください。

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