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[2008.10.27]

保険請求上のコンプライアンス精度調査。

厚労省による監査、指導は年々厳しくなっています。保険局医療課医療指導監査室によると、平成18年度に保険医療機関が返還を求められた金額は、指導によるものが約25億8千万円、監査によるものが約27億6千万円にのぼりました。また、保険医療機関等の指定取り消しが36件、保険医等の登録取り消しが41名と報告されています。

返還や指定取り消しとなった主な要因として、架空請求・振替請求・水増請求・二重請求などがあります。医療機関や個々の医師がそのような不正をする意図が全くない場合でも、ちょっとした勘違いやチェック漏れ、知識不足、申請ミスなどがあれば結果的には『不正』と判断されかねません。

弊社では、保険請求上のコンプライアンス遵守に対する精度調査を受託しております。レセプトとカルテの1件ごとの突き合わせや施設基準との適合状況などの調査を元に、算定要件に基づいて正しく保険請求されているかの検証を行い、現状の請求業務におけるコンプライアンスの遵守状況を把握するとともに、顕在化された問題点や課題に対する具体的な改善案をご報告します。

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